Figura 1. Segmento de colon sigmoides afectado con enfermedad diverticular.
Pediatría
ISSN impreso:0120-4912
e-ISSN:2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i1.464
Reporte de caso
Diverticulitis en colon sigmoides de una niña de 9 años. Reporte de caso
Diverticulitis in the sigmoid colon of a 9-year-old girl. Case report
Luis Enrique Toxqui-Merchanta, José Alfredo González-Ortiz*b
a. Médico residente de la especialidad de pediatría. 1Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, México.
b. Médico Pasante de Servicio Social. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Cuernavaca, Morelos, México.
Recibido: 11 de junio de 2023 Aceptado: 23 de febrero de 2024
Cómo citar: Toxqui-Merchant LE, González-Ortiz JA. Diverticulitis en colon sigmoides de una niña de 9 años: Reporte de caso. Pediatr.2024;57(1): e464.
*Autor por correspondencia: José Alfredo González-Ortiz. Correo electrónico: jose.gonzalezo@uaem.edu.mx
Editor adjunto: Samuel Barbosa
Resumen
Introducción: Un divertículo intestinal verdadero es una protrusión extra luminal que incluyen todas las capas histológicas y son comúnmente congénitos. La diverticulitis afecta principalmente a pacientes de edad avanzada, especialmente a aquellos >60 años, siendo muy infrecuente en pacientes pediátricos.
Reporte de caso: Se reporta un caso de una paciente femenina de 9 años quien llega al área de urgencias por presentar dolor abdominal generalizado, fiebre, malestar general, signo de rebote positivo y leucocitosis. Se establece el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo que programa para laparoscopia. Durante el transoperatorio se encuentra detritus en todos los sitios y cavidades con fibrina y presencia de múltiples divertículos desde el sigmoide hasta el ángulo esplénico, con mesenteritis retráctil. Se reseca sigmoides, se agrega colostomía tipo Hartman y se agrega antibioticoterapia, con adecuada evolución.
Conclusiones: La diverticulitis en niños suele confundirse con apendicitis aguda, su presentación más frecuente en niños es la diverticulitis cecal, misma que se encuentra asociada a alteraciones genéticas del tejido conectivo como la fibrosis quística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de Williams-Beuren.
Palabras clave: Diverticulitis, diverticulosis, diverticulitis colónica, niños, síndromes.
Abstract
Introduction: A true intestinal diverticulum is an extraluminal protrusion that includes all histological layers and is commonly congenital. Diverticulitis mainly affects elderly patients, especially those >60 years of age, and is very rare in pediatric patients.
Case report: A case of a 9-year-old female patient is reported who arrives at the emergency room with generalized abdominal pain, fever, general malaise, positive rebound sign and leukocytosis. The diagnosis of acute appendicitis is established, so he is scheduled for laparoscopy. During the transoperative period, debris was found in all sites and cavities with fibrin and the presence of multiple diverticula from the sigmoid to the splenic flexure, with retractile mesenteritis. The sigmoid was resected, a Hartman-type colostomy was added, and antibiotic therapy was added, with adequate evolution.
Conclusions: Diverticulitis in children is often confused with acute appendicitis, its most frequent presentation in children is cecal diverticulitis, which is associated with genetic alterations of the connective tissue such as cystic fibrosis, Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and syndrome of Williams-Beuren.
Keywords: Diverticulitis, diverticulosis, colonic diverticulitis, children, syndromes.
Editor adjunto: Samuel Barbosa
Introducción
Los divertículos se describen como alteraciones estructurares en la pared del colon con forma de “bolsillos”. Estos se producen debido a la herniación de la mucosa y submucosa del colon por defectos en las capas musculares circulares del colon (1). Existen teorías sobre el porqué se forman los divertículos, las principales se centran en la genética, inflamación, microbioma y motilidad intestinal. Una de ellas justifica que se debe al aumento de la presión en áreas donde las paredes están debilitadas; también se ha demostrado la influencia de la genética, donde el efecto de la heredabilidad se estima en un 40 %, mientras el efecto ambiental no compartido en un 60 %; la teoría de la motilidad propone que se debe a una degradación neural del plexo mientérico lo que resulta en contracciones descoordinadas y aumento subsecuente de la presión en la pared colónica; además, se ha demostrado que la inflamación histológica se asocia con un mayor riesgo de diverticulitis recurrente (1).
Se han identificado múltiples factores de riesgo que predisponen a padecer diverticulitis: una dieta pobre en fibra, dietas ricas en carnes rojas y grasas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, corticoesteroides y opiáceos, la obesidad y el tabaquismo. Algunos factores protectores son: la dieta rica en fibra, actividad física y medicamentos (bloqueadores de los canales de calcio, estatinas y vitamina D) (1-2).
La enfermedad diverticular puede manifestarse como un dolor abdominal crónico intenso o como un dolor leve intermitente, con posterior fiebre, náuseas, vomito, estreñimiento y diarrea. Cuando evoluciona con peritonitis puede notarse rigidez, signo de rebote positivo y defensa. En los paraclínicos destaca leucocitosis y biomarcadores inflamatorios elevados (2-4).
El diagnostico es clínico y se confirma mediante una colonoscopia, la cual es la principal herramienta diagnostica, aunque actualmente la tomografía es considerada la prueba estándar. Algunos diagnósticos diferenciales son: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis isquémica, apendicitis aguda y cáncer de colon (2).
El tratamiento depende del tipo de diverticulitis: complicada o no complicada. Para la resolución de esta última se instaura antibioticoterapia, modificación de la dieta y analgesicoterapia; para la complicada, es mediante intervención quirúrgica y los cuidados antes mencionados (1,3).
La diverticulosis, hasta la sexta década de la vida, es más frecuente en hombres que en mujeres, previo a este corte es a la inversa (1). La prevalencia de la diverticulosis aumenta con la edad, el 50 % de las personas >60 años y el 70 % de los >80 años tienen diverticulosis. Estudios previos reportan que <10 % de la población <40 años tiene diverticulosis y la incidencia de sufrir diverticulosis en población joven es de 10-25 % (5). La diverticulitis complicada es muy poco frecuente en niños y adolescentes, siendo el 2-9 % de la población afectada con diverticulosis, solo existen reportes de casos aislados en la bibliografía (3).
Reporte de caso
Paciente femenino de 9 años que acudió al servicio de urgencias por dolor de 7 días de evolución en epigastrio, mesogastrio y ambos hipocondrios, fiebre (40°C), cefalea, malestar general, astenia y adinamia, motivo por el cual se automedicó con paracetamol y posteriormente acudió a médico particular quien prescribió antibióticos y antiespasmódicos, sin aparente mejoría. A su ingreso la paciente se mostró somnolienta, obnubilada, con deshidratación leve, febril (40°C), taquicárdica, con dolor abdominal (intensidad 8/10 en EVA) irradiado al hemiabdomen derecho e izquierdo, signo de rebote y contractura muscular involuntaria.
Paraclínicos previamente recabados sin anemia, ni plaquetopenia, evidente leucocitosis (14.7x103), tiempos de coagulación en parámetros normales.
Se solicitó interconsulta a cirugía pediátrica, estableció el diagnóstico de apendicitis complicada modificada por medicamentos por lo cual se decidió realizar laparotomía. Se realizó incisión media suprainfraumbilical hasta cavidad, con presencia de detritus purulento de aproximadamente 250 ml en todos los sitios y cavidades, con fibrina organizada interasa, con presencia de múltiples divertículos desde el sigmoides hasta el ángulo esplénico, con mesenteritis retráctil (figura 1). Se resecó sigmoides (15 cm) para biopsia más colostomía tipo Hartmann.
Figura 1. Segmento de colon sigmoides afectado con enfermedad diverticular.
Se envío a patología segmento de colon sigmoides y producto de apendicetomía, cuyo reporte macroscópico describió; segmento de intestino grueso de 10x4 cm, serosa gris y tejido adiposo amarillo y blando, al corte la mucosa gruesa, edematosa con pliegues presentes café clara y blanda; y, un apéndice cecal de 6x0.8 cm, con serosa gris y al corte con luz de 0.2 cm, con material hemático y pared café clara, congestiva y firme.
Se mantuvo en ayuno con doble esquema antibiótico a base de ceftriaxona y amikacina, se inició dieta 2 días posteriores a su ingreso, continuando con adecuada mejoría hasta su egreso 5 días después.
Discusión
Resulta frecuente diagnosticar equivocadamente en pacientes pediátricos una diverticulitis aguda confundiéndola con apendicitis aguda. Santohigashi y colaboradores (6), reportaron un caso de diverticulitis en una niña de 11 años cuyo diagnóstico inicial era apendicitis aguda, no fue hasta que se realizó ecografía y tomografía que se identificó una estructura tubular que nacía del ciego, compatible con diverticulitis cecal, así mismo, observaron múltiples divertículos en todo el colon. Un caso similar al nuestro fue el de Valenzuela-Salazar y su equipo,7 quienes reportaron el caso de un paciente femenino de 13 años que a su ingreso presenta clínica y paraclínicos muy sugestivos de apendicitis aguda, se toma radiografía anteroposterior de abdomen evidenciado niveles hidroaéreos y ultrasonido con imagen sugerente de plastrón y liquido libre en cavidad, se ingresa a quirófano con diagnóstico de apendicitis aguda complicada y durante el transoperatorio se encontraron dos divertículos perforados en colon sigmoides.
TingTing Zhang y colaboradores, analizaron las características clínicas de 116 paciente pediátricos que padecieron divertículo de Meckel concluyendo que en los niños esta patología presenta síntomas inespecíficos y signos abdominales atípicos lo que dificulta el diagnóstico inicial y favorece la progresión rápida de la enfermedad y sus complicaciones graves. A su vez identificaron la hemorragia gastrointestinal, obstrucción intestinal e inflamación intestinal como las manifestaciones clínicas más frecuentes.4
Se ha reportado que la diverticulitis en el hemiabdomen izquierdo se encuentra mayormente ligado a factores ambientales, malos hábitos alimenticios y en el estilo de vida y a procesos de inflamación crónica. Por otro lado, la diverticulitis en el hemiabdomen derecho se asociado más con factores no ambientales, en especial con la alteración difusa del tejido conectivo resultado de una variación genética.8 La diverticulitis en niños afecta más frecuentemente al hemiabdomen derecho que al izquierdo, siendo la diverticulitis cecal la mayormente reportada en la bibliografía, prueba de ello es el estudio de Hatekeyama y colaboradores (9), quienes realizaron una revisión retrospectiva de expedientes en niños <15 años que fueron diagnosticados con diverticulitis colónica en 2006-2016, recabaron 16 pacientes con diagnóstico de diverticulitis colonica, de los cuales todos eran diverticulitis cecal solitaria. En el caso de la diverticulitis en el hemiabdomen izquierdo solo se han reportado casos aislados en la bibliografía (7,10-12).
Anteriormente se mencionó que la diverticulitis del hemiabdomen derecho (la más común en niños) se encuentra relacionada con alteraciones genéticas que afectan al tejido conectivo como el síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos y de Williams-Beuren (1,8,13). El caso reportado por Satin y su equipo (10), describe un niño de 15 años con síndrome de Williams-Beuren que presentó un cuadro agudo de diverticulitis colónica, solucionada con sigmoidectomía electiva, diverticulectomia y apendicetomia. Lee y colaboradores (13), en su revisión menciona la asociación del síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, Williams-Beuren y anomalías neurales como la hipoganglionosis o la aganglionosis del intestino, con la diverticulitis en niños.
Aktay y colaboradores (11), y Bartel y su equipo (12) reportaron un par de casos sobre diverticulitis en niños. El primero es de una paciente femenina de 10 años con antecedente de perforación colónica espontanea, misma que requirió colostomía y resección de colon sigmoides 2 años previo al cuadro agudo de diverticulitis, el cual, mediante una serie gastrointestinal superior se detectaron múltiples divertículos en todo el colon, se realizó colectomía abdominal electiva por riesgo de potencial perforación (11) El segundo describe un paciente masculino de 15 años con trastorno del espectro autista, obesidad y estreñimiento, acude con clínica gastrointestinal, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Se realiza tomografía que evidencia un divertículo único de sigmoides con engrosamiento de la pared intestinal y edema, se resolvió con antibioticoterapia, el paciente no presentaba síntomas sugestivos de síndromes genéticos como fibrosis quística o síndrome de Williams (12)
Conclusiones
La diverticulitis en niños es muy infrecuente y comparte una clínica muy similar con otras patologías y se confunde erróneamente con apendicitis aguda. Afecta mayormente en el hemiabdomen derecho, siendo la diverticulitis cecal su presentación más frecuente en niños y estando relacionada con alteraciones genéticas como la fibrosis quística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de Williams-Beuren. A pesar de eso, se pueden encontrar casos aislados de pacientes pediátricos sin alteraciones genéticas que presenten diverticulitis con antecedente de obesidad o perforación colónica.
Referencias
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3. Afzal NA, Thomson M. Diverticular disease in adolescence. Best Pract Res Cl Ga. 2002; 16 (4): 621-634. https://doi.org/10.1053/bega.2002.0303.
4. TingTing Z, RuiYun Z, Peng C, Jie Z, Jian L, Hao W, et al. Clinical analysis of 116 children with Meckel’s diverticulum and review of the literatura. Research Square 2023. PREPRINT. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-3420902/v1.
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6. Santohigashi K, Lewis K, Ho CH. It's Not Appendicitis!. J Pediatr. 2016; 170: 340-341. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.11.027.
7. Valenzuela-Salazar C, Orozco-Tapia LM, Blankenagel EC, Gallardo-Ramírez MA, Miguel Blas-Franco, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson. Diverticulitis de sigmoides en adolescente: Reporte de caso. Cir Cir. 2013; 81 (5): 445-449.
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